在我國，剖宮產(chǎn)率居高不下，進(jìn)而出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥需要引起臨床醫(yī)生的重視，剖宮產(chǎn)切口憩室是其中的并發(fā)癥之一，我們談一下，剖宮產(chǎn)切口憩室在診療過程中，我們遇到的最大的困惑是什么?

有關(guān)剖宮產(chǎn)切口憩室，實(shí)際上在過去的十幾年婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐當(dāng)中，越來越困擾著我們中國的婦產(chǎn)科同道們。原因很簡單，中國的剖宮產(chǎn)率高，是人所皆知的。由此所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)以后的月經(jīng)淋漓不盡，甚至有的婦女是月月紅，困擾了好多婦女和家庭，嚴(yán)重影響她們的健康、個人的生活和工作。這個問題越來越引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。但是我們首先要明確一點(diǎn)，什么叫剖宮產(chǎn)切口憩室?似乎大家對這個概念都很熟悉，但也不盡如此。那么我們看，英文對剖宮產(chǎn)切口憩室它有兩個描述，一個是 Niche，另外一個就是diverticulum。它是特指剖宮產(chǎn)所導(dǎo)致的疤痕部位組織缺損，而導(dǎo)致的像角膜面凸起這樣一個凹陷。這樣一個解剖的改變稱之為剖宮產(chǎn)切口憩室。剖宮產(chǎn)切口憩室會對產(chǎn)婦以及她們產(chǎn)后的生活帶來哪些困惑呢?我剛才已經(jīng)提到了，最主要的就是有一部分婦女，會引起不規(guī)則的子宮出血，在月經(jīng)之后，有的是在月經(jīng)前。當(dāng)然也有學(xué)者提出了，剖宮產(chǎn)切口憩室會引起不孕、痛經(jīng)、慢性盆腔痛，顯然這些我覺得臨床研究的證據(jù)還不是非常充分。但是對不規(guī)則子宮出血，已經(jīng)有比 較大樣本的臨床證據(jù)。大概有多少呢?30%~34%的剖宮產(chǎn)后30%~34%的婦女，會因?yàn)槠蕦m產(chǎn)切口憩室引起不規(guī)則的子宮出血。那么超出產(chǎn)前規(guī)則月經(jīng)， 比如說7天，那它可以在10天，14天，21天，甚至更長時間。現(xiàn)在越來越多的國內(nèi)外的同行們，將剖宮產(chǎn)切口憩室所導(dǎo)致的不規(guī)則子宮出血定義為剖宮產(chǎn)的一個遠(yuǎn)期并發(fā)癥。這很重要，不明確這個概念的話，嚴(yán)重的在臨床上會引起糾紛，醫(yī)療事件。那么現(xiàn)在有了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的一個界定，因此在剖宮產(chǎn)前后，產(chǎn)科大夫與孕婦及家屬溝通的時候，有必要在知情同意書上面加上這項(xiàng)，剖宮產(chǎn)切口憩室可能導(dǎo)致產(chǎn)后不規(guī)則子宮出血，這點(diǎn)非常重要。第二個困惑，剖宮產(chǎn)切口憩室引起不規(guī)則出血，到底原因是什么?剖宮產(chǎn)的婦女有的人會不規(guī)則出血，有的人不會。發(fā)生率在30%左右，三分之一。剖宮產(chǎn)切口沒縫合好，傷口沒長好，現(xiàn)在月經(jīng)不干凈了。 是這樣嗎?證據(jù)在哪兒?循證的證據(jù)在哪兒?沒有。冤枉，產(chǎn)科大夫們冤枉。那么，這是一個問題，值得研究，原因不明。第二個困惑是什么呢?現(xiàn)在很多大夫，通過開腹，通過腹腔鏡，通過陰道手術(shù)?假定因?yàn)檫@個剖宮產(chǎn)切口憩室是產(chǎn)科大夫沒有縫合好?那我把它切了，重新縫好嗎?好 好地縫。事實(shí)如何呢?顯然并不是像人們所預(yù)期的，不少這樣的婦女在重新做了第二次手術(shù)之后，憩室依然存在，仍然不規(guī)則出血。那也就是說，反過來證明，我們原先的對病因假定的一個推論是錯誤的，值得研究。還 有一個困惑，就是婦產(chǎn)科醫(yī)生，在做切口憩室進(jìn)行矯形、整復(fù)手術(shù)之后，對未來妊娠的一些風(fēng)險的擔(dān)憂。經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生，認(rèn)為把原先的切口憩室切 除，重新縫合，可以讓宮頸的，或者子宮下段的切口部位的組織恢復(fù)得非常緊密，解剖恢復(fù)得非常滿意。減少將來切口妊娠，宮頸妊娠的機(jī)會。而宮腔鏡的整復(fù)呢，它只能通過氣化、整復(fù)改善經(jīng)血引流，異位癥形成、切口憩室炎癥，息肉，肉芽形成的這么一個解剖的改變。那么這個憩室仍然存在，只不過不規(guī)則出血的癥狀會改善。因此，這就成了婦科大夫們對切口憩室應(yīng)該如何修復(fù)?如何整復(fù)的爭議的關(guān)鍵點(diǎn)。

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室引起子宮出血的原因有哪些?

我們講第一個問題，針對于到底是什么原因引起的切口憩室造成的不規(guī)則子宮出血呢?上海市在2013~2014年，由復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院牽頭，有六家醫(yī)院參與，進(jìn)行了一個上海市多中心的一個臨床研究，為期一年。這個研究分成兩組，一組就是通過腹腔鏡對切口憩室進(jìn)行切除，重新縫合。另外一組就是做宮腔鏡，從宮 腔鏡途徑把切口憩室，它的解剖，不利于經(jīng)血流出的解剖改變進(jìn)行整復(fù)。切口憩室局部的增生的血管、肉芽、內(nèi)膜異位癥氣化，希望縮短月經(jīng)期的時間，甚至消除不規(guī)則出血的癥狀。那么這個研究結(jié)果如何呢?單純做腹腔鏡手術(shù)矯形的，有效率在73%左右，73%~77%。那么腹腔鏡下完全憩室切除重新修復(fù)的呢?有效率可以達(dá)到83%左右。而宮腔鏡進(jìn)行切口憩室整復(fù)的病例，術(shù)后對不規(guī)則出血治療的有效率可以達(dá)到78.9%，79%左右。那么從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析上， 腹腔鏡組與宮腔鏡組沒有差別。但是在治療的時間、手術(shù)的時間、出血量以及手術(shù)費(fèi)用方面，宮腔鏡要遠(yuǎn)遠(yuǎn)的低于腹腔鏡，這是一個研究報(bào)告。第二個研究報(bào)告是，宮腔鏡我們講了，剛才有個宮腔鏡研究。那么在這40多例的宮腔鏡下子宮切口憩室整復(fù)手術(shù)當(dāng)中，我們界定了一個評價的標(biāo)準(zhǔn)，這點(diǎn)很重要，就是什么叫有效，什么叫無效，什么叫部分有效。首先入組的婦女，要求月經(jīng)期超過10天以上。那么在這組研究當(dāng)中呢，平均是19天左右，就是整個月經(jīng)期的長度 在19天左右。所以這是入組的標(biāo)準(zhǔn)。那么評價的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢?治療以后，在術(shù)后6個月時間評價，她的月經(jīng)期縮短到10天以內(nèi)算有效?；蛘咴谠仍陆?jīng)延長的基礎(chǔ)上，能夠縮短7天，縮短一周以上， 我們也判定它有效。再加上一點(diǎn)，患者自覺滿意，自覺效果滿意，這是評價。那么如果手術(shù)治療以后，無論是月經(jīng)期的長度，病人的滿意度都沒有改善，我們認(rèn)為它無效。那以這個評價標(biāo)準(zhǔn)，在宮腔鏡這組整復(fù)的研究當(dāng)中，有效率達(dá)到了83.9%。有一個對照組，就是腹腔鏡跟宮腔鏡的對照組。為什么數(shù)據(jù)一個 79%，一個83%，79%這組是計(jì)算了宮腔鏡研究組中的部分同期病例，而83%這組病例數(shù)要多于前者，隨訪時間更長。但實(shí)際上呢，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差別， 就是有效率80%左右。那么通過這個宮腹腔鏡的多中心研究，尤其是宮腔鏡的研究之后，我們對剖宮產(chǎn)切口憩室導(dǎo)致經(jīng)期的不規(guī)則出血病因?qū)W進(jìn)行了一個分析。最明顯的一個特點(diǎn)，是子宮解剖的關(guān)系。就是過度屈曲的子宮，過度前屈，過度后屈的子宮，容易發(fā)生切口憩室導(dǎo)致的不規(guī)則出血。在這組研究當(dāng)中，78%是過度前屈的子宮，10%是后屈的 子宮。那么真正在40多例當(dāng)中，真正中位的子宮，只有兩例，其他要么前屈，要么后屈，這是一個解剖的因素。第二個，切口選擇的因素。我們測量了從宮頸內(nèi)口到切口憩室的距離，所有病例都做過核磁共振。平均這個切口距離內(nèi)口的距離的0.5~2cm這個范圍，平均是 1.3cm。那我們知道，宮頸內(nèi)口這個部位有一個叫組織學(xué)內(nèi)口，是解剖學(xué)內(nèi)口下1cm。它超過了這個范圍。那也就是說，你無論是講子宮下段切口也好，它都 超出了這個范圍。切口過低是個高危因素。第三個，我們在70%左右的病例當(dāng)中，通過宮腔鏡發(fā)現(xiàn)了增生的肉芽及子宮內(nèi)膜異位癥。所以，感染、炎癥是一個原因。那為什么呢?我們講，多數(shù)的子宮頸長度 3cm左右，如果這個切口選擇距離內(nèi)口到2cm了，那實(shí)際上距離外口就很近了。那我們知道，一般情形下，宮頸管靠近外口1cm是有細(xì)菌的，靠近內(nèi)口2cm 是無菌的。而手術(shù)切口過低，接近外口，不光是肌肉組織少，血供受影響，關(guān)鍵切口周圍的環(huán)境是有大量的寄生菌存在，不利于傷口愈合。容易發(fā)生感染，導(dǎo)致炎 癥。第四個，就是子宮內(nèi)膜異位癥，剛才提到的。所以解剖過度屈曲，切口選擇過低，炎癥感染，以及內(nèi)膜異位癥，這四個高危因素是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口憩室，可能導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡的高危因素。

我們在今后的診療中需要注意哪些?

在現(xiàn)有的臨床研究的基礎(chǔ)上，對將來剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)生們可以有一個啟發(fā)。定義明確，發(fā)病率高，術(shù)前告知要牢記。第二個，在剖宮產(chǎn)切口選擇方面，一定要按照規(guī)范，子宮下段就是下段，既不要過高也不要過低。第三，要對一些胎膜早破，產(chǎn)前就有感染征兆的婦女，要適當(dāng)?shù)淖⒁忸A(yù)防感染。必要時，預(yù)防性抗生素要使用。內(nèi)膜異位癥的預(yù)防，目前沒有特別有效的措施。但是可以在術(shù)前告知當(dāng)中提及。我們有這個義務(wù)，我覺得這是人性化的一個體現(xiàn)，讓孕婦及其家屬知道，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，不僅僅是傳統(tǒng)談到的這些羊水栓塞等等。還有，是產(chǎn)后不經(jīng)意間，不是惡性腫瘤，但是可能嚴(yán)重影響生活，影響工作的不規(guī)則子宮出血。有了這些有限的多中心 的臨床研究數(shù)據(jù)，至少目前我們知道了可能的一些高危因素，如果這些產(chǎn)科大夫能夠牢記于心，對改善圍產(chǎn)期的工作應(yīng)該是有幫助的。有關(guān)剖宮產(chǎn)切口憩室導(dǎo)致不規(guī)則出血，對現(xiàn)在的婦產(chǎn)科界的挑戰(zhàn)依然是很大的一個，確切的病因仍然是不明確的，發(fā)病的機(jī)理。中國是剖宮產(chǎn)率很高的一個大國，這個問題會越來越顯著，無論對孕婦及其家庭，還是對婦產(chǎn)科大夫們，會是越來越明顯的一個挑戰(zhàn)，值得關(guān)注。